近期有兩則消息與保溫材料火災(zāi)有關(guān)。第一是兩天前齊魯天和惠世制藥有限公司火災(zāi)，一場(chǎng)簡(jiǎn)單的電焊火焰，轉(zhuǎn)為致命的火災(zāi)事故，導(dǎo)致10人死亡，12人受傷。第二是公布的調(diào)查報(bào)告，3月13日泰州江蘇天和食品有限公司在冷庫(kù)改建過(guò)程中，發(fā)生電焊火花引燃保溫材料的火災(zāi)事故，造成9人死亡，18人受傷。由此讓我想到了1993年的唐山林西百貨公司大火（81死）、1996年的香港嘉利大火（41死）、1999年的洛陽(yáng)東都大火（309死）、2010年的上海高層建筑大火（58死）。這些災(zāi)難都有幾個(gè)共同的特征：

1.電焊過(guò)程，人為失火；

2.保溫材料，危險(xiǎn)已知；

3.有人在場(chǎng)，應(yīng)急不當(dāng)；

4.煙氣中毒，自救不力。

專業(yè)工作者如何看待這些事故？這四個(gè)問(wèn)題的背后專業(yè)方向分別是：火災(zāi)動(dòng)力學(xué)中的熱薄型材料容易點(diǎn)火的問(wèn)題、阻燃材料的煙氣毒性增加問(wèn)題、問(wèn)責(zé)制導(dǎo)致的人群錯(cuò)誤響應(yīng)問(wèn)題、火場(chǎng)毒性學(xué)中的氰化氫中毒急救問(wèn)題。由于這些內(nèi)容注消考試不考，所以都被排斥在外（其實(shí)是國(guó)內(nèi)注冊(cè)消防工程師考試不敢碰太消防、太工程的內(nèi)容，這是題外話），這是事故無(wú)法控制的根本性原因。

我粗略估計(jì)一下，30年來(lái)，國(guó)內(nèi)重大事故除了上面的5次，起碼還有10次以上，而這是在美國(guó)不可能發(fā)生的事故。那么，為什么這種簡(jiǎn)單的事故會(huì)再三發(fā)生？為什么我們社會(huì)面對(duì)這種簡(jiǎn)單的事故，束手無(wú)策？這里我來(lái)琢磨分析一下原因。

第一，當(dāng)然是舍不得聚氨酯材料的低成本特征。當(dāng)社會(huì)處于較低的發(fā)展階段，為了節(jié)省成本，總有權(quán)宜辦法繞過(guò)消防標(biāo)準(zhǔn)，給廉價(jià)材料開(kāi)綠燈。因?yàn)橄�防�?biāo)準(zhǔn)不是從下向上制定的，所以符合標(biāo)準(zhǔn)的要求難以得到廣泛的認(rèn)同，存在各種權(quán)宜作法，是導(dǎo)致災(zāi)情的重要出發(fā)點(diǎn)。

第二，社會(huì)缺乏合理的認(rèn)證制度，如注冊(cè)消防工程師（CFPE）和注冊(cè)消防技術(shù)員（CFPS）。人人都知道拿一本證書(shū)可以掛靠，可是證書(shū)帶來(lái)的責(zé)任和義務(wù)，往往沒(méi)有深入人心。美國(guó)火場(chǎng)對(duì)這些注冊(cè)專業(yè)人員有連坐制度，如果你看到危險(xiǎn)沒(méi)有報(bào)過(guò)，雖然你與項(xiàng)目無(wú)關(guān)，仍然有可能成為被告，存在被人索賠的理由。當(dāng)然，專業(yè)工作者可以像西安奔馳的4S店一樣逃避責(zé)任，但這樣做，認(rèn)證的目的何在？只看到好處，不進(jìn)行監(jiān)督，只給權(quán)力，不管權(quán)力，是認(rèn)證制度的最大弊端。

第三，真相調(diào)查不清楚�？凑{(diào)查報(bào)告，最重要的信息是時(shí)間線，也就是所有相關(guān)各方在火災(zāi)前后干了些什么。如果時(shí)間線沒(méi)有偽造，真相是很清楚的，誰(shuí)的責(zé)任是很清楚的�？墒俏覀兊恼{(diào)查報(bào)告不重視時(shí)間線，故意漏掉某些單位的敏感信息，讓事故責(zé)任模模糊糊起來(lái)，這是有意（蓄意）或無(wú)意（不懂）造成的結(jié)果，很難從中讀出有效的信息。

第四，“有圖有真相”�，F(xiàn)在的報(bào)告都是文字說(shuō)明，“指鹿為馬”太嚴(yán)重。讀者不是傻瓜，可是調(diào)查報(bào)告把讀者當(dāng)作傻瓜，一口咬定誰(shuí)的責(zé)任，讓我們專業(yè)工作者也無(wú)法琢磨，這是制度性的問(wèn)題。我們看報(bào)告，需要看建筑的特殊性、火災(zāi)蔓延的特殊性和人群響應(yīng)的特殊性。多年以來(lái)，我只看到《南昌唱天下俱樂(lè)部火災(zāi)的調(diào)查報(bào)告》對(duì)火災(zāi)的發(fā)展經(jīng)過(guò)和傷亡經(jīng)過(guò)有過(guò)一點(diǎn)描述，其他報(bào)告都是一筆帶過(guò)，缺乏對(duì)火與人的專注，缺乏專業(yè)素養(yǎng)。

第五，問(wèn)責(zé)制太可怕。對(duì)當(dāng)事人的問(wèn)責(zé)部分，有可能占據(jù)調(diào)查報(bào)告的50%。這些對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定，在沒(méi)有搞清楚火災(zāi)蔓延過(guò)程、死亡原因、救援過(guò)程的前提下，是指鹿為馬、胡編亂造的，目的只有一個(gè)，讓某些人頂過(guò)，即尋找替罪羊，所以很難從中獲得有益的教訓(xùn)。國(guó)內(nèi)真相最多、事實(shí)最公開(kāi)的事故是克拉瑪依友誼館大火（有10+篇以上公開(kāi)的文獻(xiàn)），其他的事故都是一份報(bào)告解決所有的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題，或者不公開(kāi)，所以很難在專業(yè)工作者人群中產(chǎn)生影響。不要看火場(chǎng)傷亡多少，損失幾何，專業(yè)工作者只看火場(chǎng)的火災(zāi)動(dòng)力學(xué)特征和人群行為學(xué)特征，無(wú)論分析報(bào)告篇幅有多長(zhǎng)，如果達(dá)不到提煉出火災(zāi)特征或人群特征的水平，都是不合格的調(diào)查報(bào)告。

第六，經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)缺乏合理的交流平臺(tái)。反正都是問(wèn)責(zé)制，說(shuō)了也是白說(shuō)。認(rèn)證制度的最核心是保證專業(yè)工作者的知識(shí)和能力與時(shí)俱進(jìn)，這一點(diǎn)（終身教育和繼續(xù)教育），我國(guó)還沒(méi)有學(xué)到。所以職業(yè)消防制度的靈魂，是為了提供更好的消防服務(wù)，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)很少有共識(shí)。消防服務(wù)的質(zhì)量，被“消防不能收費(fèi)”給耽誤了。廉價(jià)服務(wù)的背后，是廉價(jià)的知識(shí)和技能。